Introducción
LA LITERATURA MEDICO -epidemiológica contemporánea presenta un gran volumen de publicaciones sobre el efecto de los estilos de vida y la modernidad sobre la explicación etiológica de las enfermedades y en su distribución en las diferentes poblaciones. La mayoría de los artículos publicados en las revistas internacionales al ocuparse, en particular, de las enfermedades crónicas, reflejan la tendencia moderna a encontrar en ese concepto los elementos para detener o disminuir la importancia creciente que continuamente ganan en nuestros días. Esa relación de innegable relevancia ganó rápidamente espacio en la comunidad científica (traducida en la cantidad de investigación en desarrollo que busca conocimiento sobre el tema), así como en los diversos grupos y actores sociales y en especial, es intensamente divulgada por los medios de información periodística, comprendiendo la prensa escrita, oral y televisiva. Ese hecho es fácilmente verificado por la existencia en esos medios, de secciones especializadas sobre el tema SALUD, en las cuales se publican resúmenes de los artículos mas recientes, seleccionados de las revistas científicas de circulación internacional, y se hacen comentarios de naturaleza evaluativa sobre los mismos, buscando inducir, a través de la validación científica, el cambio de comportamiento y hábitos de las personas. (Es interesante verificar que en nuestro medio latinoamericano, muchas veces es por esa vía que se toma conocimiento de publicaciones aún antes de que las revistas científicas sean recibidas por nuestras bibliotecas, lo que demuestra la importancia que la prensa lega le ha dado al tema). Se traduce, por otro lado, en la aprobación de leyes que restringen la utilización de productos, como por ejemplo el tabaco o el alcohol, en lugares públicos, o aún, la obligatoriedad del uso de cinturón de seguridad en la conducción de vehículos automotores. El análisis del tema "Estilos de vida y modernidad" obliga a promover una discusión sobre el significado de cada uno de sus componentes, o sea, comprender el significado y el sentido inherentes a las concepciones del primer término y lo que subyace a la noción de modernidad, principalmente cuando en estos días se habla ya de post-modernidad. Implica también identificar el momento de su emergencia e incorporación como categoría epidemiológica, y, por lo tanto, como elementos explicativos de la situación de salud experimentada por poblaciones humanas. Vale aquí la advertencia de que el análisis propuesto estará restringido, en gran medida, a los aspectos médico-epidemiológicos, lo que significa una mirada mas dirigida al campo de la salud como tal, y una incursión más superficial sobre los aspectos sociológicos y/o económicos de la cuestión. Si por un lado eso puede resultar en una pérdida de comprensión más global del tema, no dejará de contemplar la interpretación de la lógica o de los mecanismos que justifican la construcción de esos conceptos y el sentido de la operacionalización de los instrumentos de intervención que ellos promueven y justifican. De la misma forma se intentará contemplar los diversos significados que ha asumido el concepto de estilo de vida, lo que implica, según su amplitud, mayores o menores posibilidades de propuesta de mecanismos de intervención sobre la salud. Eso se impone, pues muchas veces en la literatura, en especial la médica, en su gran mayoría entiende ese concepto como sinónimo de hábitos o formas de comportamiento humanos, pasibles, por lo tanto, de una intervención mas dirigida y orientada. En ese sentido, se puede recurrir a por lo menos dos artículos que estudian el tema (Backett, CB. y Davison. , 1995, Jhoanson, M y Larson, UL. , 1995) En esos trabajos quedan claras por lo menos algunas posibilidades de definición del concepto. "...Marx vio los estilos de vida como un producto superestructural de la posición en la estructura de clases definida económicamente. Veblen describió como la "clase ociosa" podía definirse por aspectos de su estilo de vida. Sin embargo, el concepto fue manejado especialmente por Weber quien enfatizó la importancia del "estilo de vida" en la evolución y mantenimiento de los grupos de status. Como ha señalado Abel,: "Weber enfatizó el estilo de vida como una forma de diferenciación social"...En sus conceptualización os dos componentes básicos del estilo de vida eran las condiciones estructuradas, (expresadas por Weber como las "oportunidades de vida") y las opciones personales (expresadas como "conducta en la vida"). En la teoría clásica, por lo tanto, estilo de vida indica un patrón interrelacionado de conducta para el individuo, una expresión de pertenecer a un grupo dado, y cierta sugerencia de oportunidades de vida estructuradas ."
SOBRE LA SITUACION DE SALUD El desarrollo de las sociedades experimenta alteraciones substanciales en el nuevo orden social y económico, e influenciado por los avances ofrecidos por el sector científico y tecnológico, se observan sobre todo su acción en los perfiles de enfermedad y nivel de salud. Recurriendo al concepto de "transición epidemiológica" (TE), puede presentarse una primera descripción de estos perfiles, recordando que ella es objeto de análisis de otro documento incluido aquí. A pesar de las críticas que se puedan hacer a las nociones invariablemente derivadas de este concepto, (TE) o sea, que el camino a ser recorrido por las sociedades será linealmente paralelo al observado en los países avanzados, igualmente permite una descripción aproximada de la situación de salud vivida por los diferentes países. Las primeras descripciones registradas de los patrones de mortalidad de la humanidad, que coinciden con la emergencia de las Estadísticas Vitales en los países europeos, en el siglo XVIII (Almeida,F. NA:, 1993), muestran una época de alta frecuencia de mortalidad por enfermedades de naturaleza infecciosa y epidémica, constituyéndose esas por lo tanto en las grandes preocupaciones de aquel período, lo cual era un reflejo de los patrones existentes de organización en la sociedad. Las teorías de transición epidemiológica revelan que en las sociedades modernas se operan espectaculares transformaciones que redundan , en la expresión de Terris, en la Primera Revolución Epidemiológica, con el control y disminución substancial de esas enfermedades, determinado por los avances proporcionados por el advenimiento de las vacunas, los antibióticos, y los cambios en las condiciones de vida, en particular, el saneamiento. Así, de aquel patrón dominado por las enfermedades infecciosas, los países centrales pasan a experimentar , en los últimos tiempos, un nuevo patrón en el cual son mas prevalentes e incidentes las enfermedades de naturaleza no infecciosa o no transmisible, en especial las enfermedades cardiovasculares y los cánceres. Mas recientemente se unen a éstas las debidas a causas externas, especialmente los accidentes con vehículos a motor y los homicidios (Laurenti, R., 1990). A ello se agrega, a semejanza de los que ocurre en otras partes del mundo, las nuevas enfermedades, nuevos desafíos como el SIDA, y las nuevas enfermedades emergentes que se implantan en su plena dinamicidad. Junto a este cambio del perfil epidemiológico, que acompaña y se explica en la Historia de cada sociedad, algunas otras características pasaron a ser más evidentes. Con la consolidación de la Epidemiología como disciplina específica, a fines de siglo XVIII (Almeida,F NA., 1993), se identifica mas sistemáticamente que los patrones descriptos no observan, al interior de cada formación social, una supuesta regularidad en las manifestaciones del proceso salud-enfermedad. Ya desde la remota antigüedad se registraba que los diferentes grupos sociales padecían, desigualmente, en el proceso salud-enfermedad. En el siglo XIX, diversos autores, representando diferentes concepciones, hacían descripciones dramáticas de la situación sanitarias de sus épocas, mostrando las desigualdades existentes frente a las condiciones de vida. En Inglaterra, Chadwick y Engels, en los Estados Unidos, Shattuck, Griscom, Smith y otros, cada uno a su modo, discurrían sobre las precarias condiciones en que vivían segmentos significativos de la población y sobre las repercusiones que ellas causaban en términos de su morbi-mortalidad (Rosen,G., 1994). En esos casos de alta mortalidad infantil y materna, de mortalidad general, altas frecuencias de enfermedades notificables, como fiebre tifoidea, difteria, tifus exantemático, tuberculosis, entre otras, se encontraba terreno propicio para marcar su presencia en los grupos de baja renta, lo que los exponían, en consecuencia, a situaciones desfavorables de vida, como "la sobrepoblación de los edificios de alquiler,... la deficiencia de luz y ventilación imperfecta, las impurezas de la economía doméstica, los alimentos y bebidas dañados, el saneamiento insuficiente, la falta de limpieza en las calles..." (Rosen, G., 1994). Esa desigualdad en la distribución de las enfermedades va despertando mas acentuadamente, en los últimos tiempos, la atención de los profesionales de la salud, que, al intentar describirlas, buscan su expresión y explicación en las inequidades sociales y de ahí trazar la situación de salud de las diferntes sociedades y poblaciones. Un ejemplo de ello es el análisis promovido por un grupo designado por el gobierno inglés que, aunque no fue subscripto por el Secretario de Estado, revela, en detalles, las desigualdades encontradas en Gran Bretaña. El documento publicado en 1980 (DHSS, 1980) muestra las diferencias de mortalidad por causa y grupo etario entre las 5 clases sociales (basadas en nivel de calificación) que componen, según los autores, la sociedad inglesa. Buscan una explicación y la remiten a las diferentes condiciones materiales de vida de cada una de esas clases. Morris, 10 años mas tarde, o sea en 1990, analiza ese informe, sus vueltas y seguimiento, reafirma la descripción hecha y concluye sus observaciones evaluando la situación actual inglesa de la siguiente manera: "La investigación muestra que las inequidades en mortalidad, con tasas inaceptablemente altas para los pobres, continuará y puede dudarse que Inglaterra alcanzará los objetivos de la OMS (de la que es signataria), de reducir las desigualdades en 25% durante la década del 90. (Morris, JN., 1990). Recientemente, en Europa, La Organización Mundial de la Salud promovió una reunión sobre Inequidades en Salud (Ilsey, R., 1990), buscando subsidios para el establecimiento de equidad en salud y acceso igual a los servicios, dentro de los propósitos de Salud para Todos. Adoptando diversos criterios, se pudieron describir cuadros en los cuales se verificaban diferencias en la forma de enfermar según la composición de los grupos sociales, frecuentemente expresadas como "clases ocupacionales". En el proceso de discusión y conducción de los estudios que comprendió el análisis sobre mortalidad y morbilidad, se identificó la distribución desigual de enfermedades y/o agravios a través de la estratificación de las poblaciones por varias categorías de análisis: tales el nivel de salario, desempleo, minorías étnicas, y composición familiar. Identificaran además que las diferentes composiciones poblacionales construidas a partir de otras variables, tales como pertenencia al Seguro Social, o gastos en salud, componían elementos importantes en la definición de las distribución desigual de las enfermedades. Llegan a la conclusión de la necesidad de mejorar los sistemas de información , y especialmente de la necesidad de trabajar profundizando los indicadores de situación social, hoy día basados casi exclusivamente en categorías ocupacionales, y que merecen mayor refinamiento para explicar las diferencias encontradas en la distribución de las enfermedades. Como será evidente en el transcurso de este trabajo, raramente esas categorías se consideran para entender y explicar la categoría estilo de vida. Wilkinson(Wilkinson, RG:, 1994) y Marmot (Marmot, MG., 1994), el primero analizando la transición epidemiológica y el últimos las diferencias sociales en/entre poblaciones, agregan datos sobre sus realidades nacionales. Promueven una revisión mostrando que la relación entre riqueza y salud no guarda una linealidad estrecha, principalmente en los países ricos, y sugieren que es posible que factores psico-sociales expliquen la mayor mortalidad entre aquellos comprendidos por el fenómeno que conceptualizan como "privación relativa". En la búsqueda de respuestas para la mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular y cáncer entre los pobres, identifican , además de la dieta y el hábito de fumar, algunas variables como : "menor conciencia en el control del trabajo, menor calificación en el trabajo, participación deprimida en las complejas relaciones de producción y menor capacidad de control sobre la salud." Llaman la atención en su análisis sobre las diferencias en la situación de salud, y que estas no se refieren solamente a los extremos entre ricos y pobres, sino que observan sistemáticamente un gradiente en la posición de los grupos en la población , llegando a la conclusión que en la reducción de las inequidades pueden ser fundamentales el pleno trabajo y empleo, la renta digna y adecuada y un ambiente social donde imperen las buenas relaciones sociales. El análisis de la situación de salud es objeto de interés de varios organismos internacionales, que procuran identificar y construir indicadores mas o menos complejos que expliquen o justifiquen la ocurrencia diferenciada de situaciones de salud distintas en las poblaciones. En general, algunos trabajos generados a partir de esas líneas han procurado reconstruir las formas de medir la pobreza y a partir de ellas explicar la presentación del proceso salud-enfermedad. En varios países de América Latina se pueden encontrar trabajos que siguiendo esa línea trabajan la pobreza en términos de un indicador propuesto por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), denominado "Necesidades Básicas Insatisfechas – NBI". Lemus (Lemus, J., 1992) e la Argentina y Núñez (Núñez, N., 1994) en Venezuela muestran el comportamiento de la mortalidad infantil, de la mortalidad de 01 a 04 años, de la mortalidad por enfermedades infecciosa y parasitarias, reafirmando que los niveles de carencia social (definido por densidad intra domiciliaria, presencia de agua tratada y de saneamiento, escolaridad y nivel de renta) determinaban, en la medida de su mayor o menor frecuencia, una relación en la frecuencia de su variable dependiente: la mortalidad estudiada. Entienden esos autores que esas descripciones son concluyentes para reorientar o redirigir el aporte de recursos financieros destinados a atender las necesidades sociales , buscando de esa forma, minimizar esas carencias y , en consecuencia, eliminar sus consecuencias y manifestaciones. En Sao Paulo, concomitantemente en Accra- Ghana, se realizó un estudio que sigue la misma línea y orientado por la London School of Hygiene and Tropical Medicine (Stephens, C.,1994). A partir de la construcción de "puntajes", definidos por la presencia de agua de buena calidad, condiciones de habitación , nivel de renta, nivel de escolaridad, destino de los desechos y mortalidad infantil, pudieron verificar una perfecta relación inversa entre calidad de vida y frecuencia de enfermedades o muertes de cualquier causa, hecho ese que ya había sido descrito en la década del 70, en Sao Paulo. Así, se observó que había áreas en las que la calidad de vida era mas precaria , y que se acompañaban en una relación linear, de índices mas elevados de mortalidad en edades mas precoces y por enfermedades infecciosas. Se observó que esas poblaciones presentaban, igualmente, un doble tributo a la morbi-mortalidad, en la medida que presentaban en forma concomitante, altas tasas de enfermedades crónicas y por causas externas. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), a través de dos documentos, trabajó ese objeto, buscando establecer algunos indicadores y explicaciones sobre la situación de salud basada en las condiciones de vida de las poblaciones. El primero de ellos, (Castellanos, PL:, 1992), al discutir un modelo integral de condiciones de vida, identifica la determinación de los perfiles de salud en cuatro grandes dimensiones del proceso de reproducción social: "- La dimensión de los procesos predominantemente biológicos. Del potencial genético y la capacidad inmunológica. - La dimensión de
ocesos predominantemente ecológicos. Medio ambiente residencial y laboral.
LOS FACTORES DE RIESGO (estilo de vida) Un primer grupo de trabajos intenta, a través de diferentes procedimientos mostrar como se comportan diferentes grupos de población frente a los tradicionales patrones de estilo de vida. Uno de ellos, (Nagem, JR., Passannante, MR, y Forester, JD., 1990), muestra el comportamiento, creencias y prácticas de prevención de enfermedades entre alumnos de escuelas de ciencias de la salud de New Jersey. Revelan datos minuciosos sobre ellos: 99% conocía su nivel de presión arterial, 68% practicaba deportes, 78% utilizaba cinturones de seguridad; mientras que 10% eran fumadores, 3% alcohólicos y 10% ya había conducido vehículos de motor estando alcoholizados; 77% no conocía su nivel de colesterol, y entre las mujeres, 81% se hacía exámenes de mama, y 79% exámenes pélvicos y 14% de ellas nunca se sometieron a pruebas de Papanicolau. A pesar de ser un grupo bastante seleccionado, despiertan el optimismo de los autores, que extraen algunas conclusiones mostrando ser ese un grupo que en líneas generales, atiende las orientaciones de prevención y control de los hábitos personales no saludables. A pesar de presentar buenos índices de hábitos saludables (lo que es discutible, teniendo en cuenta el 3% de consumidores excesivos de alcohol), se identifica que pueden y deben mejorar; de igual manera, no confirma la máxima "haz lo que yo digo, no lo que yo hago", o sea, esos alumnos, - futuros profesionales- se constituyen en actores apropiados para difundir las nociones de hábitos y conductas saludables. Otro trabajo, al investigar el uso de cinturón de seguridad (Hunt, DK., Lowenstein, SR., Badgett, RG., y Steiner, JF., 1995) analiza el comportamiento de pacientes de una clínica médica general y constata que, entre los respondientes, 54% no utilizaban el cinturón de seguridad, y llega a la conclusión de la existencia de un "cluster" (conjunto) de exposición a riesgos. Entre esos se encuentra una frecuencia elevada de alcohólicos, obesos e individuos de baja renta (OR ajustado= 1.8-2.0), o sea que identifican que las conductas insalubres tienden a acumularse en las mismas personas y, curiosamente, afirman que los médicos rara vez aconsejan a sus pacientes el uso de cinturones de seguridad. El análisis del comportamiento de grupos expuestos a determinados riesgos generó dos publicaciones que pueden ser así resumidas. Entre los tomadores de café, comparados con los tomadores de té, se verificó quelos primeros estaban asociados al mayor consumo de cigarros, de fuentes de grasas, así como a menor consumo de frutas frescas, jugos de frutas y agua mineral, y también, con menor actividad física que los bebedores de té. Llegan a la conclusión que, a pesar de no poder afirmar el efecto de los dos productos en la generación de enfermedades cardíacas, los bebedores de café están mas asociados a factores que las favorecen, contrariamente a lo observado entre los tomadores de té (Shwartz, B., Bischof, HP., y Kunze, M., 1994). El mismo ejemplar de revista presenta un artículo en el cual se hace un estudio de una muestra transversal randomizada de fumadores y no fumadores y se concluye que los fumadores tienen un conocimiento más precario sobre hábitos dietéticos, así como sobre modificaciones de riesgos personales de enfermedad coronaria o intención de mejorar su estilo de vida. Entre otras observaciones, sobre el consumo de sal, de vitaminas antioxidantes, consumo de dietas ricas en grasas saturadas y alcohol, sugieren que los fumadores, además de consejos sobre tabaquismo, precisan ser reeducados para mejorar su dieta, proclamando el consumo de frutas frescas y vegetales (Woodward, Bolton Smith y Tunstall-Pedoe, 1994). Corroboran igualmente, la posición del grupo de investigadores que emplean la noción de asociación d riesgos, o la sumatoria de factores (clusters), como ya se ha mencionado. Un estudio realizado entre finlandeses (Pattala, K., Karisto, A., y Berg, MA:, 1994) mostró al analizar las características de estilo de vida relacionadas con la salud (tabaquismo, actividad física, alcohol y consumo de alimentos), una asociación (cluster) de esas características en grupos de 3 o 4 de las mismas. Asocia el comportamiento poco saludable al nivel de educación y verifica que los fumadores están consistentemente ligados a otros comportamientos no saludables, o sea, cualquiera que sea la asociación de elementos, el tabaquismo está siempre presente. Los autores afirman literalmente que, en una de sus conclusiones, "smoking might be the gateway to an unhealthy lifestyle in general". Por esos trabajos se puede verificar que el estilo de vida se resume a algunos grandes hábitos/conductas , a saber: tabaquismo, alcohol, actividad física, dieta. NO se ocupan de los aspectos culturales, sociales, y económicos que pueden estar influenciando esos patrones de comportamiento y hábitos, revelando, sin embargo , que cuando uno de ellos está presente, la probabilidad de que los otros le acompañen es elevada.
ESTILO DE VIDA Y REPERCUSION EN LA SALUD SOBRE ESTUDIOS DE Una revisión no sistemática de los estudios médico-epidemiológicos volcados al objeto "estilo de vida", muestra una diversidad de abordajes, de metodologías y, en consecuencia, de conclusiones, siendo estas últimas, sin embargo, invariablemente del mismo sentido y dirección. Se asiste , a veces, a polémicas que derivan , tal vez, de la voluntad y entusiasmo con que los investigadores se lanzan sobre los problemas, véase, por ejemplo, la reciente polémica sobre el uso de beta-caroteno como factor protector del cáncer de pulmón. La producción latinoamericana de repercusión internacional, es especialmente pequeña y poco expresiva en este campo (Pellegrini,A., Goldbaum,M., y Silvi, J., 1995), como ya ha sido señalado. En esta oportunidad, todo análisis deberá basarse en la literatura internacional "de peso", entendiendo que ésta es extensible a la realidad latino, por lo menos en aquellos aspectos más tradicionales que marcan la comprensión del estilo de vida (como tabaquismo, dieta, actividad física y "stress", en su concepción estrictamente biológica). Esa decisión se refuerza con la idea de que las diferencias eventualmente encontradas, deben manifestarse solamente en términos de intensidad y no desde la perspectiva de relación , que como se ha aclarado, se refiere a la acción de los estilos de vida como factores de riesgo, tal como se lo entiende y maneja en la metodología epidemiológica . LOS FACTORES DE RIESGO (estilo de vida) Un primer grupo de trabajos intenta, a través de diferentes procedimientos mostrar como se comportan diferentes grupos de población frente a los tradicionales patrones de estilo de vida. Uno de ellos, (Nagem, JR., Passannante, MR, y Forester, JD., 1990), muestra el comportamiento, creencias y prácticas de prevención de enfermedades entre alumnos de escuelas de ciencias de la salud de New Jersey. Revelan datos minuciosos sobre ellos: 99% conocía su nivel de presión arterial, 68% practicaba deportes, 78% utilizaba cinturones de seguridad; mientras que 10% eran fumadores, 3% alcohólicos y 10% ya había conducido vehículos de motor estando alcoholizados; 77% no conocía su nivel de colesterol, y entre las mujeres, 81% se hacía exámenes de mama, y 79% exámenes pélvicos y 14% de ellas nunca se sometieron a pruebas de Papanicolau. A pesar de ser un grupo bastante seleccionado, despiertan el optimismo de los autores, que extraen algunas conclusiones mostrando ser ese un grupo que en líneas generales, atiende las orientaciones de prevención y control de los hábitos personales no saludables. A pesar de presentar buenos índices de hábitos saludables (lo que es discutible, teniendo en cuenta el 3% de consumidores excesivos de alcohol), se identifica que pueden y deben mejorar; de igual manera, no confirma la máxima "haz lo que yo digo, no lo que yo hago", o sea, esos alumnos, - futuros profesionales- se constituyen en actores apropiados para difundir las nociones de hábitos y conductas saludables. Otro trabajo, al investigar el uso de cinturón de seguridad (Hunt, DK., Lowenstein, SR., Badgett, RG., y Steiner, JF., 1995) analiza el comportamiento de pacientes de una clínica médica general y constata que, entre los respondientes, 54% no utilizaban el cinturón de seguridad, y llega a la conclusión de la existencia de un "cluster" (conjunto) de exposición a riesgos. Entre esos se encuentra una frecuencia elevada de alcohólicos, obesos e individuos de baja renta (OR ajustado= 1.8-2.0), o sea que identifican que las conductas insalubres tienden a acumularse en las mismas personas y, curiosamente, afirman que los médicos rara vez aconsejan a sus pacientes el uso de cinturones de seguridad. El análisis del comportamiento de grupos expuestos a determinados riesgos generó dos publicaciones que pueden ser así resumidas. Entre los tomadores de café, comparados con los tomadores de té, se verificó quelos primeros estaban asociados al mayor consumo de cigarros, de fuentes de grasas, así como a menor consumo de frutas frescas, jugos de frutas y agua mineral, y también, con menor actividad física que los bebedores de té. Llegan a la conclusión que, a pesar de no poder afirmar el efecto de los dos productos en la generación de enfermedades cardíacas, los bebedores de café están mas asociados a factores que las favorecen, contrariamente a lo observado entre los tomadores de té (Shwartz, B., Bischof, HP., y Kunze, M., 1994). El mismo ejemplar de revista presenta un artículo en el cual se hace un estudio de una muestra transversal randomizada de fumadores y no fumadores y se concluye que los fumadores tienen un conocimiento más precario sobre hábitos dietéticos, así como sobre modificaciones de riesgos personales de enfermedad coronaria o intención de mejorar su estilo de vida. Entre otras observaciones, sobre el consumo de sal, de vitaminas antioxidantes, consumo de dietas ricas en grasas saturadas y alcohol, sugieren que los fumadores, además de consejos sobre tabaquismo, precisan ser reeducados para mejorar su dieta, proclamando el consumo de frutas frescas y vegetales (Woodward, Bolton Smith y Tunstall-Pedoe, 1994). Corroboran igualmente, la posición del grupo de investigadores que emplean la noción de asociación d riesgos, o la sumatoria de factores (clusters), como ya se ha mencionado. Un estudio realizado entre finlandeses (Pattala, K., Karisto, A., y Berg, MA:, 1994) mostró al analizar las características de estilo de vida relacionadas con la salud (tabaquismo, actividad física, alcohol y consumo de alimentos), una asociación (cluster) de esas características en grupos de 3 o 4 de las mismas. Asocia el comportamiento poco saludable al nivel de educación y verifica que los fumadores están consistentemente ligados a otros comportamientos no saludables, o sea, cualquiera que sea la asociación de elementos, el tabaquismo está siempre presente. Los autores afirman literalmente que, en una de sus conclusiones, "smoking might be the gateway to an unhealthy lifestyle in general". Por esos trabajos se puede verificar que el estilo de vida se resume a algunos grandes hábitos/conductas , a saber: tabaquismo, alcohol, actividad física, dieta. NO se ocupan de los aspectos culturales, sociales, y económicos que pueden estar influenciando esos patrones de comportamiento y hábitos, revelando, sin embargo , que cuando uno de ellos está presente, la probabilidad de que los otros le acompañen es elevada. SOBRE ALGUNAS ENFERMEDADES La mayoría de los trabajos publicados presenta diferentes orientaciones, sea volcadas a las conductas clínicas, o sea de intervención mas dirigida al individuo, sea a conductas mas epidemiológicas, y por lo tanto, para la intervención sobre grupos poblacionales. La selección de algunos trabajos más recientes permite observar las tendencias de estudio en el establecimiento de normas para los cuidados de pacientes con algunas de estas enfermedades. Enfermedad cardiovascular (ECV) En una revisión sobre el control de la enfermedad coronaria, Simon (Simon, HB., 1994) propone que el control de los pacientes exige la intervención médica y el cambio de estilo de vida. Así, discurre sobre la necesidad de estimular la práctica de ejercicios regulares y orientados, de aconsejar vigorosamente evitar el contacto con el tabaco y de buscar mantener un peso corporal ideal. Se detiene a analizar en detalle, aspectos nutricionales que merecerían contemplarse para alterar la alimentación de los pacientes. Una visión clínica - laboratorial de la ECV, especialmente de la enfermedad coronaria, al discutir sobre que se entiende como factores de riesgo modificables (tabaco, hipertensión, colesterol elevado, reducción del HDL y diabetes), y factores de riesgo no modificables (edad, género y factores hereditarios), prescribe una actuación agresiva en el control de los factores plasmáticos, junto a ejercer una intervención radical buscando la prevención primaria de la ECV, a través del control de aquellos factores ya señalados: tabaquismo, dieta, actividad física y agregan un espacio para los que denominan tranquilidad psicológica (Genest, Jr J. y Cohn, JS., 1995). Otros estudios volcados a la enfermedad coronaria reproducen prácticamente la misma matriz de análisis y se restringen casi exclusivamente a trabajar ese conjunto de factores con una sistemática similar. Buscan, como en un trabajo en Bahreim (al Roomi, KA, Musaiger, AO., y al-Awadi, AH., 1994), hacer comparaciones entre grupos de personas que tuvieron un episodio de infarto de miocardio (IM) y un grupo control. Muestran que hay una diferencia estadísticamente significativa con relación al tabaco, inactividad física, hipertensión arterial, diabetes y consumo bajo de frutas y vegetales, evidentemente mayor en el grupo de IM. En la República Checa (Rosolva, H., Simon, J., y Sefrna, F., 1994), acompañando a 3540 hombres sin señal de ECV, se verifica que hay un riesgo mayor: mortalidad general relacionada con la edad, tabaquismos, presión arterial sitólica elevada, niveles de colesterol sérico, perso corporal e historia familiar; el IM está relacionado con la edad, el tabaquismo y los altos niveles de colesterol. Confirman y reiteran los hallazgos previos, profundizando la noción de estilo de vida ligada a conceptos de factores de riesgo. Cuando se trata de analizar la ECV, los diferentes estudios , a pesar de que no se haya hecho una revisión exhaustiva y sistemática, muestran una coherencia y concordancia extremas implicando la idea de factores de riesgo comunes a cualquier población. Al asumir la estrategia de alto riesgo, como es el caso, no se detienen a discutir las tesis de Rose (Rose, G., 1988), que la acepta como ventajosa en la perspectiva del individuo ya reconocido como de alto riesgo, pero no así al trasladarse a la población general, donde predominan, como es natural, individuos no expuestos al conjunto de factores de riesgo. Hipertensión arterial (HA) Algunos estudios seleccionados sobre hipertenisión y estilo de vida, muestran algunas características semejantes a aquellas mostradas en el capítulos de ECV. Tres de ellas son de interés clínico-epidemiológico, y muestran diferentes perspectivas en el manejo de esa enfermedad. En la comparación entre el nivel, o mejor aún, entre las frecuencias de HA entre dos grupos de mexicanos, se observa una menor tasa entre aquellos que mantienen sus "raíces", en comparación con los mexicano-americanos. Trabajan con la hipótesis de que esa diferencia debe buscarse en algunos elementos del estilo de vida menos moderno de los mexicanos pobres de la ciudad de México, como: mayor actividad física, menor tasa de obesos y menor ingesta de alimentos con altas tasas de rasa y carbohidratos (Haffner, S., Gonzales Villapando, C., Hazuda, HP., Mykanene, L y Stern, M., 1994). La Clínica Mayo desarrolla un programa de HA , en el cual para cumplir las orientaciones de modo radical y efectivo encuentra en los grupod de profesionales multidisciplinarios, la mejor indicación para conducir adecuadamente el seguimiento medicamentoso de los pacientes, así como para modificar y garantizar la adopción de estilos de vida saludables, generando así menores tasas de mortalidad (Shultz, JF., y Sheps, SG., 1994). En el campo de la hipertensión relacionada con accidentes cerebro-encefálicos, un estudio se pregunta sobre las diferencias étnicas entre negros y blancos. SE conoce la mayor frecuencia de esos eventos en la población negra. Ese trabajo se pregunta sobre las características que se han apuntado para explicar ese hecho, y, al describirlas, coloca en duda el poder explicativo del estilo de vida, del acceso a los servicios de salud, de las características genéticas, de la capacidad de respuesta a la medicación (Alter, M., 1994) No encuentran, por lo tanto, respuestas tanto en el análisis de las cuestiones clínicas como en el estilo de vida. A pesar de que esos trabajos puedan no representar el universo de las cuestiones que rodean a la hipertensión arterial, puede verificarse , a través de los mismos, que por lo menos desde la perspectiva clínico- epidemiológica la adopción de la noción de estilo de vida se refiere a conductas, pasibles de ser trabajadas en el plano de la intervención médico- clínica. Cánceres Un grupo de investigadores ingleses acompaña desde hace mas de veinte años, una cohorte de médicos británicos y desde entonces ya son clásicas sus conclusiones. Derivado de sus observaciones muestran la estrecha asociación entre el hábito de fumar cigarrillos y la mayor mortalidad por cáncer de pulmón en el grupo de fumadores. Encuentran, además de eso, asociación con otras situaciones en ese grupo, como por ejemplo, mayor mortalidad por ECV (Doll, R., y Peto, R., 1994). Otros tantos trabajos muestran la misma asociación, de tal forma que ya se la acepta de modo inequívoco. Además la convicción de esa concepción es tal, que genera un movimiento social que cambia completamente los conceptos sobre el tabaquismo, pasando de un símbolo de "status" para ganar connotación, hoy en día, de vicio, semejante al de las drogas psicoactivas ilícitas. El tabaquismo se ha estudiado sistemáticamente como elemento causal de todos los cánceres y también de un importante conjunto de enfermedades, como la ECV. Junto a la más diversa multiplicidad de factores alimentarios como el café y los vegetales, representa hoy el interés principal de los investigadores de este tema. En cuanto al tabaco, se apunta hoy a su carácter nocivo incluyendo al fumador pasivo, que presente a veces, mayor riesgo de desarrollo de enfermedades que los fumadores mismos. El análisis comparativo de mujeres con esposos fumadores y no fumadores, a propósito de un estudio de naturaleza nutricional, muestra que estas últimas tienen mejores condiciones de salud (envejecimiento precoz, hábitos no saludables, dieta) y de condiciones de vida (nivel educativo, vivienda) (Matanoski, G., Kanachanaraska, S., Lantry D., y Chang, Y., 1995), suponiéndose más de una vez que es el tabaquismo un elemento determinante y trazador de hábitos y conductas poco saludables. En relación con algunos cánceres en general, los estudiosos dirigen su atención a factores de riesgo, algunos de ellos aún no bien esclarecido. Entre ellos se relacionan aspectos referentes a la alimentación, evidentemente el tabaquismo y la exposición a substancias químicas y radiaciones (Koifman, S., 1995), estas últimas remiten, principalmente, a las condiciones de vida y trabajo. Violencia (causas externas) Las causas externas ganan cada vez mayor importancia , sea por su presencia en sí, sea por su consecuencias que se reflejan en las tasas de morbimortalidad generadas. En algunos países, como es el caso del Brasil, ellas ya representan la segunda causa de muerte. Junto a los accidentes por vehículo de motor, los homicidios son una de las formas presentes en su expresión, como se encuentra en Colombia y en las grandes ciudades de Brasil, México, etc. "La urbanización puede ser considerada como fenómeno estrechamente asociado a la violencia en los años recientes y no solo en las Américas" (OPS, 1994). La razón para su aparición y agudización como problema de Salud Pública encuentra sus raíces, de acuerdo con el estudio desarrollado en Brasil (Souza, ER., y Minayo, MCS., op. cit.), en las desigualdades sociales y en el clima de conflicto y desintegración social encontrados en los centros urbanos. Atribuyen a la marcada e inicua desigualdad en la distribución de la renta y a las crecientes tasas de pobreza, el núcleo estructural de determinación de ese diagnóstico. Muchas otras enfermedades podrían analizarse aquí. Sin embargo, en relación con la comprensión de los estilos de vida, la uniformidad del conjunto de trabajos nos exime de más detalles. En términos de establecer una síntesis provisoria, queda claro que la interpretación más habitual de los estilos de vida está basada en hábitos y conductas personales, traducidas en tabaquismo, actividad física, dieta y tensión emocional. Al mismo tiempo, algunos trabajos llaman la atención sobre un a explicación más estructural de su determinación, manifestadas en la apropiación no equitativa de la renta y en la pobreza.
TENDENCIAS EN AMERICA LATINA Algunos elementos son importantes para entender los nuevos patrones de situación de salud y sus determinantes, en especial nuestro objeto estilo de vida. De esta forma haremos un listado de algunos de ellos de interés para distintas poblaciones y para América Latina en particular. URBANIZACIÓN Este es un proceso común a toda América Latina y se ha revelado un gran movimiento de contingentes poblacionales en dirección a las ciudades, transformando a algunas de ellas en verdaderas megalópolis. Basado en estudios recientes de la OPS (OPS, 1994) se puede sintetizar algunos datos que importan para cuantificar y comprender ese fenómeno. Desde 1950 la región ya presentaba un alto índice de población urbana, comprendiendo más del 50%, hecho éste que ocurría con más evidencia en el Cono Sur. Marcando esa inversión poblacional rural/urbana, esa década y las siguientes vieron a la urbanización asentuarse cada vez más, sea por la constitución y rápido crecimiento de nuevas ciudades o por el crecimiento asentuado de alguna capitales, generando las llamadas áreas metropolitanas. El hecho es que en 1995 se estima que el 74% de la población latinoamericana este viviendo en áreas urbanas (se debe advertir que la definición de área urbana no es homogénea entre los diferentes países) y lo más sorprendente es que de 7 ciudades con más de un millón de habitantes en 1950, se pasó a un total de 40 ciudades con esa cifra. Esas 40 áreas cobijaban al 31% de la población total de América Latina. Algunas ciudades como Buenos Aires (Argentina), Río de Janeiro y San Pablo (Brasil) ya alcanzaron poblaciones mayores a los 10 millones de habitantes
ESTILO DE VIDA: DATOS SOBRE DROGAS ILICITAS, ALCOHOL Y TABACO Según las informaciones contenidas en la citada publicación de la OPS, se puede tener una noción de la magnitud de la presencia de esos factores de la sociedad. Examinando la situación entre adolescentes, se observa que el consumo de drogas ilícitas es menor del registrado en los Estados Unidos y Canadá. Estimando que entre el 10 y el 30% de los jóvenes latinoamericanos ya tuvieron alguna experiencia, observan que el consumo tiende a aumentar en América Latina, como el caso de la marihuana en Brasil y la coca en los países andinos. Un proceso en pleno aumento en la región, atenuando las especificidades de cada país, el aumento del consumo acompaña directamente la onda de violencia, que lleva a la publicación a expresar lo siguiente: "El consumo de tabaco y alcohol entre los jóvenes estudiados se encuentra ligado al consumo de sustancias químicas entre los padres. Estos grupos ingresan en un círculo vicioso en el que la dependencia química y la pobreza llevan a la delincuencia, la prostitución y otras conductas antisociales" (página 88). Dejan, por lo tanto, de analizar la influencia ejercida por el narcotráfico, como proceso socio-político-económico, en esa relación y determinación. En cuanto al consumo de alcohol y tabaco, la misma publicación informa sobre el aumento de los mismos. El alcoholismo iniciado en la adolescencia está asociado a la mortalidad por causas atribuidas al alcohol en las fajas etarias adultas. El consumo de alcohol aumentó mucho en la última década, y en algunos países, como en Chile, experimentaron un crecimiento de 400% entre 1958 y 1987 (página 88). Se estima que la prevalencia del alcoholismo representa algo así como 5 a 10%, según encuestas en algunos países. (página 268). "El consumo de tabaco en América Latina y el mundo en desarrollo contrasta con la sostenida disminución registrada en la mayoría de los países desarrollados. Este aumento se observa especialmente entre las mujeres jóvenes". Obviamente, ese patrón no es homogéneo para todos los países, difiriendo en cuanto a la cantidad consumida. No obstante, no se dispone de encuestas sobre tabaquismo,y se estima que en la región la prevalencia de fumadores oscila entre 30 y 49% de los hombres y de 10 a 29% de las mujeres. Las campañas contra el tabaquismo y las leyes coercitivas han tenido, aparentemente, buenos resultados entre los grupos más jóvenes de algunos de los países. La información sobre otros elementos del estilo de vida, como las dietas balanceadas y la actividad física son prácticamente inexistentes dependiendo de informaciones puntuales y restringidas a grupos con algún tipo de especificidad y particularidad.
Venezuela atraviesa por una crisis social, económica y política sin precedentes en los últimos años. El enfrentamiento y posicionamiento de gobierno y oposición está llegando a límites extremos y las continuas protestas sociales se convierten en un caldo de cultivo de insospechadas consecuencias. 
